人身安全保护令申请书_人身保护令申请表

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人身安全保护申请书

申请人：XX，女，汉族，1967年12月09日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXX，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系电话：XXXXXXXX。

被申请人：XX，男，汉族，1967年01月19日出生，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系方式XXXXX

申请事项：

1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人。

事实与理由：

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。因此，申请人和被申请人开始分居，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，故依法向人民法院申请人身保护令。请依法裁定人身安全保护令。

此致 XXX人民法院

申请人：

申请时间：