住院病人外出请假申请单_住院病人外出请假单

住院病人外出请假申请单由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“住院病人外出请假单”。

住院病人外出请假申单

患者姓名： 病区 床号 病案号：

本人因

一事，特申请外出，外出时间

****年**月**日

时

分，外出走向，联系电话，预计回院时间

****年**月**日

时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

时

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

时

住院病人外出请假申请单

患者姓名：

病区：

床号：

病案号：

本人因

一事，特申请外出，外出时间

****年**月**日

时

分，外出走向，联系电话，预计回院时间

****年**月**日

时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

时

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

时