交通事故调解申请书_交通事故调解书范本

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交通事故调解申请书

申请人： 姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX 被申请人：，姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX。

事情经过：

2018年X月X日下午，X驾驶XXX号普通二轮摩托车从XX县食品公司往河西煤管局方向行驶，XX时XX分左右，当车行驶到河西矿山线食品公司上行200米处时，与XXX驾驶XXXX号小型普通客车发生挂擦，致使XXX驾驶云XXX普通二轮摩托车翻于公路坎下，导致XXXX受伤后送医院抢救无效，于XXXXX人民医院抢救无效后死亡，后经XXX县公安局交通警察大队调查，并出具XXXXX号《道路交通事故认定书》中载明：“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，“当事人XXXX驾驶机动车上道路行驶，无与此事故发生有指界因果关系的违法行为，在此事故中无过错”。现交通事故责任划分清楚，我方无异议，遂我特向XXXXXX公安局交通警察大队申请处理双方交通事故相关事宜。

请求事项：

请求XXXX县公安局交通警察大队调解XXXX死亡损害赔偿涉及部分所有赔偿费用。特此申请

申请人：

申请时间：