病历查阅复印申请书_病历复印申请书

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病案查阅复印申请书

按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（或其代理人）(身份证号)申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在医院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分：

□

1、门诊病历 □

2、住院志 □

3、体温单 □4．医嘱单 □

5、护理记录 □

6、化验单 □

7、医学影像检查资料 □

8、其它资料

查阅、复印给(患者本人或书面委托的代理人)用于 目的，并同意按照规定缴纳复印费用。

患者／委托代理人／签名

(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)日期： 年 月 日

办公室意见：

印章、批准人(签名)： 日期： 年 月 日

实际复印病历资料 项，共计 页。

病历复印人签字： 日期： 年 月 日