某市医学重点专科建设申请书_市重点专科申请书

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泊头市妇儿专科医院建设申请书 申请单位

申请项目

主管部门 申请日期

一、单位基本情况 名 称 性 质 综合性医院（）专科医院（）其它：

邮政编码 单位地址 传 真 联系电话 联系电话 法人代表 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人数 人 设置科室（写名称）申请专科负责人 联系电话

二、专科情况

（一）人员情况

1、总体人员 卫生技术人员 职总管理人员 其他 称计医生 护士 技术人员

结 人高中初高中初高中初高中初高中初构 数 合级级级合级级级合级级级合级级级合级级级职职计 职职职计 职职职计 职职职计 职职职计 职称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 学总计人数 博士 硕士、研究生 学士、本科 专科及其他 历 结构 职务、职出生学历、专科学会及省级及以姓名 性别 专业 称 年月 学位 上杂志担任职务 主 要 人 员 情 况

2、专科负责人 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务

专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）

3、专科业务骨干（1）姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）

3、专科业务骨干（2）

姓

名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）

3、专科业务骨干（3）姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 地 址 联系电话 目前学术团体、专业杂志任职情况 专业工作简述 科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）

（二）专科科技优势 项 目 名 称 立项年月 立项单位

1、近五年来 承担的市 厅级以上各级科研 立项 主 要 成 果 名 称 鉴定年份 成果级别

2、近五年来 获得科技成果项目 获 奖 项 目 名 称 获奖年份 获奖级别

3、近五年 来科技奖励项目

公开发表 篇

4、近五年来论文发其中：SCI收录 篇；国内核心期刊 篇；其他 篇； 表情况 名 称 取得证书年份 产业化简介：

5、专利

（三）技术特色

（四）近五年来人才培养 类 别 博士生 硕士生 进修生 总人数 人 人 人

（五）、场地及设备 总面积 平方米 床位数 张 专用设备（名称及金额）相关科室配套设施（名称及金额）

（五）预期建设目标（包括规模建设、科研水平、技术发展、学术进步、人才培养和管理水平等方面，页面数可加页）

接上页

（六）保障措施

单位意见： 负责人：（公 章）年 月 日 专家评审组意见： 组长签名 年 月 日 市卫生局审批意见：（公 章）年 月 日

填 写 说 明：

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、经审查若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、本申请书一式3份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、附件按照以下顺序装订：

1、科研项目的立项批文复印件。

2、科技成果鉴定书复印件。

3、科技奖励证书复印件。

4、公开发表的医学科研论文清单（发表年度、刊物名称及期号）及论文复印件。

5、专利证书复印件及产业化证明。

6、其他补充说明的文字性材料。

（注：以上材料均指近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等的第一完成单位或第一作者）