创业基金申请表(样表)_创业基金申请表

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评审-2 创业项目办公室填写 申请编号： 审核意见：【此表由申请人填写】创业基金申请表（样表）填表说明：

1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；

2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；

3、填写此表有任何疑问，请登录 YBC 官方网站查询：（必须提供邮箱！）版权所有 共6页工作经历（最近两份主要工作）工作单位 工作职务 工作年限 福州某某公司 某某职员 3年 工作单位 工作职务 工作年限 福州某某公司 某某主管 3年教育背景 最高学历 学校和专业 其他资格认证 本科 某某大学  有 某某专业 √无如果有，请列出证书及级别：是否接受过与创业相关的培训或咨询√ 是 否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：参加过某某机构举办的职业经理人培 训等（若没有参加过任何培训请在“否”的选项方格选择后在该栏填写“无”）创业项目（点子）项目（企业）名称：某某外贸精品服饰 有关项目的简述： 受金融危机的影响，许多出口的衣服转内销，这对我们来说是一个不错的机遇，希望能抓住这个机遇共同发展。创业形式 √ 个体经营 √ 是  合伙经营  否是否需要或拥有经营场地 如果是，请给出地址及面积福州市鼓楼区西洪路 5 号 50 平方米（请写明具体地址及面积，若项目经营场地还未确定，请填写意向地，如：某某市某某区/县某某路，至少要写出意向县区；若项 目不要经营场地则选择“否”选项，并在该栏填写“无”）！企业银行帐户版权所有√ 有 无（若暂无企业银行帐户，请在“无”选项方格选择）开户行：福州市建设银行鼓楼支行 户 名：王某某 帐 号：**** **** **** **** 开户行地址及邮编：福州市鼓楼区西洪路5号（请写明具体地址！）邮编：350001财务信息 创办企业所需资金 ¥ 创业启动所需的总资金，该金额为以下各项金额的总和资金来源 自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）数目在申请

获得申请¥该金额数据应与《商业计划书》中的“财务情况”表格中所体现的数据及“现金流量预测表”相关数据吻合！银行贷款 ¥向银行或农信社贷款的金额（若无则不需填写）地方政府补助¥若有请填写金额并在其后选择，若无则不需填写 √ 是  是  是 √ 是现有设备的价值 ¥该金额应与《商业计划书》中“设备和运输”如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：若曾经向其他机构申请过资金 支持，请在“是”的方格选择并说明在何机构申请过,申请结果如何！之前是否申请过YBC项目资助 是√ 否如果是，请说明若曾经向YBC申请过资助，请说明申请时间和申请次数！请简要阐述对创业的理解： 该栏请创业青年根据各自理解填写！联系人 请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，而且必须具备创业当地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名：林某某 姓 名：陈某某 财务人员单位及职务： 某某单位或公司 业务员（“职业”该栏请写明公司名称及具体职务）身份证号： 联系电话： 地 填写18位身份证件号 ***单位及职务： 某某单位或公司身份证号：填写18位身份证件号联系电话：*** 地 址：某市某区某某路某某大厦几层址： 某市某区某某路某某大厦几层（“地址”该栏请写明公司具体地点）邮政编码： 350001 邮政编码： 350001我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责 任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：王某某（切记该栏填写上申请者姓名）日期：（填写发送两表至邮箱申报的日期）谢谢完成本申请书！版权所有