申请医保定点药店资料_医保定点药店申请材料

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填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、其他栏目由市劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书，要附加以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药学技术人员和药店的营业人员名册及职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、药店主要设备及验资证明；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件。