病历复印申请书(新版)_复印病历告知书申请书

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请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书 沿河第三医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名(手印)：代理人签名(手印): 委托人身份证号： 代理人身份证号：

(附双方身份证明及关系证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病历复印申请书 沿河第三医院：

患者于20

年月日在贵院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 入院记录□体温单□

医嘱单□化验单(检验报告)

□

医学影像检查资料□特殊检查(治疗)同意书□ 手术同意书□手术及麻醉记录□ 病理报告□护理记录□出院记录□ 申请人签名(手印)： 申请人身份证号：

(附本人身份证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名： 年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日 沿河第三医院病案复印说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。

一、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。1.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

2.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。

3.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

6.申请人为公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费： A4纸：1元∕张。