超声波检查申请单及知情同意书_超声检查知情同意书

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**医院超声波检查申请单

姓名：年龄：性别：检查费： 科别：住院号：诊疗卡号：

联系电话：外院转诊 □日期：

病史及检查摘要：

临床诊断：

妊娠

检查项目及目的：

（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查

申请医生：

超声预约检查时间：20年月日午时

超声检查知情同意书

1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。

2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。

4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。

5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。

6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

7.超声检查意见仅供临床参考。

8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。

受检者（或亲属）签字

电话或住址

200年月日