江屿卫生院B型超声波检查申请单占家埠平雁东路2_b型超声检查报告单

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江屿卫生院 B型超声波检查申请单 占家埠平雁东路2—6号

__________________________________________________________________ 姓名：_________性别：___年龄：____地址：_________________________ 主诉、体征及特殊检查结果：

临床印象： 检查部位：

注意事项：检查膀胱、前列腺、妇科之前必须饮水1—2市

斤、并暂勿小便、使膀胱充盈。

申请医生：__________申请日期：__________