基本养老保险、医疗保险跨省转出申请_医疗保险报销申请

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基本养老保险、医疗保险关系跨省转出申请

北京市朝阳区社会保险基金管理中心：

本人____________，身份证号：__________________________，为__________________（单位）职工。现因（离职或工作调动），特申请将本人□基本养老保险、□基本医疗保险关系转往_____________省___________市__________区（县）社保机构。

本人承诺申请转出是自愿并经过慎重考虑的，且了解国办发

【2009】66号文精神，不是盲目转出，不会中途放弃。

特此申请！

本人签名：

联系方式（手机）：

年月日

附：本单位承诺本次保险关系转出业务已经参保人同意并受参保人委托办理，参保人签名真实有效，如有不符，单位承担法律责任。

单位名称（公章）：

单位经办人签字：

年月日