胃镜申请单_胃镜检查申请单

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石家庄市冀联医院

电子胃镜检查报告单

姓名: 性别： 年龄： 住址：_______________ 科别:__ 病室： 床号： 住院号：______ 电话:___________ 内镜所见： 食管：

贲门：

胃底：

胃体：

胃窦：

幽门：

十二指肠：

活检部位：_________________________________________ 病理结果：__________________________________________ 胃镜诊断：_________________________________________ 检查医师：___________________________________ 检查日期：_____ 年_____月_____日