行政复议申请书(湖南省食品药品行政复议文书)——(复议申控 行政复议)_行政复议申请书范文

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行政复议申请书 湖南省食品药品行政复议文书

申请人：（姓名）______性别______出生______年______月 身份证（其他有效证件）______号码______工作单位______ 住所（联系地址）______邮政编码______电话____________ 法人或者其他组织（名称）______

住所（联系地址）______邮政编码______电话____________ 法定代表人或者主要负责人______（姓名）______职务______ 代理人：（姓名）____________电话______ 被申请人：（名称）____________ 申请人不服被申请人______（写明具体行政行为）______，现申请行政复议。

行政复议请求：______

事实和理由：______

此致

湖南省食品药品监督管理局

附件：1.申请书副本份 2.申请人身份证明材料复印件 3.其他有关材料______份

4.授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件

申请人：（签名或者盖章）

____年____月____日

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