心电图申请单_心电图申请单标准

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宁远县社会福利医院

心电图申请单

前次心电图号

门诊号码

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姓名性别年龄科别 病室

前次心电图检查日期申请日期体型：肥 瘦 高 矮 病史摘要：现在史：

既往史：风湿热病史

梅毒病史

高血压病史

其它有关病史 体 验：心脏体征：

心力衰竭体征：

血 压： 周围血管症：腹压增高情况：（腹水、气腹、妊娠等）X射线检查结果：

康氏反应结果： 眼底检查：

临床诊断：

最近毛地黄服用量：由月日至月日 共服克 其 他 药 物:由月日至月日 共用

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