特殊病种申请一次性告知_特殊病种申请表

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特殊病种门诊治疗申请一次性告知

1、门诊病人提供资料：

①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②半年以上门诊病历资料；

③检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）； ④疾病诊断证明书。⑤门诊费用清单。

2、住院病人提供资料：

①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②出院小结复印件； ③疾病诊断证明书。

④检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）