自愿引产申请书_引产申请书

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自愿引产申请书

白露街道计生办：

我叫，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为，丈夫叫，生于 年 月 日，身份证为，我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别，我现在计划 怀孕 周。

我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：

1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；

2、引产的一切费用自理。

申请人（夫妻双方签字、手印）：

联系电话：

年 月 日