尸体解剖申请书_尸体解剖检验申请书

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尸体解剖申请书

患方联系人： 联系电话： 医方联系人： 联系电话： 患者姓名： 性别： 年龄： 诊治概要：

医患双方经协商，一致同意委托 进行尸体解剖。

患方委托家属（签字）： 与患者关系：

医疗机构（盖章）经办人（签字）

年 月 日 市卫生局医政处意见：

经办人： 年 月 日

备注：1.医方应提供《死亡小结》等病历资料复印件；2.患方委托家属应提交身份证复印件。