上海市棋牌室《娱乐经营许可证》申请表后页_印刷经营许可证申请表

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文化（广）管理部门经办人审核意见

整改落实情况：

经办人签名：经办人签名：年月日年月日

文化（广）行政管理部门意见

（盖

章）

负责人签名：

核发许可证编号：证字 第号年月日

注：（1）本表一式二份，用钢笔正楷填写。

（2）审批意见须注明申请事项、场地面积、核定人（台）数。

上海市文化广播影视管理局制