喜德县人民医院大型设备申请表_人民医院设置申请书

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喜德县人民医院

医疗设务购置论证报告

申请科室

申购设备

申请时间

一、购置设备情况 设备名称 来源 推荐品牌 购置数量 使用科室 国产 1 进口 2 参考价格 科室管理 小组签名 其他： 3

二、可行性论证

1、购置理由：含技术性、经济性、必要性和发展前景（可另附报告）

2、设备的配置要求

3、使用设备人员力量及安装条件 使用人员 各类 职务/职称 使用人员 职务/职称 人员 需要条件 已备条件 拟改措施 的配 备及 技术 安 装 条 件

4、效益分析：包括收费标准、医保及农合报销情况，年工作量和预计收入。收费标准 医保及农合报销况 年工作量、预计收入 及成本回收时间

三、论证结果 年 月 日

四、论证小组成员签名 论证小组组长 论证小组成员 职工代表

五、院长办公会审批意见 年 月 日