检查验收申请表附件2_附表二申请表

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附件

2安徽省兽药经营质量管理规范

检查验收申请表

申请单位名称：（公章）

经 营 地 址：

法定代表人：

企业负责人：

联系人：

联系电话：

申请类别：兽用生物制品□其他兽药□

申请日期：年月日

安徽省农业委员会制

表一

兽药GSP现场检查验收申请表

注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2.经营范围系指兽用生物制品、化学药品、生化药品、中药制剂、中药材（中药饮片）、外用杀虫

剂、消毒剂、原料药、特殊药品（兽用麻醉品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）、3.经济性质系指国有、集体、外资、合资或私营。

单位人员情况一览表

注：填报本表时，请将法定代表人身份证，单位负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。

单位场所和设施设备一览表

说明：1.根据单位经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。