唐筛知情同意书兼申请单_免除知情同意书申请

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--------------------产前筛查知情同意书

经医生宣教，我已了解孕中期血清学产前筛查的目的和意义，即在怀孕15-21周测定母血清中AFP、β-HCG、uE3三项指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等多个因素，运用专用的数据分析软件进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和开放性神经管缺陷的风险度，是一种无创性检查，并不是确诊。这三种疾病的预期检出率分别为：21-三体和18-三体70%左右，开放性神经管缺陷85%左右。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异及某些无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，本筛查试验仍有一定的局限性，如筛查结果为低危，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性，对此，筛查单位不承担任何法律和经济赔偿责任。筛查结果如为高危或高风险，则需要咨询医生进一步检查以明确诊断。

孕妇声明：我已充分理解该检查的性质、预期目的、局限性和必要性，经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分的知情权和选择权，特此签字确认。

孕妇签字：________________________医生签字：_____________________

日 期： _______________________

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-----------------产前三联筛查申请单

样本编号： __________________

采血日期： _____年___月___日 姓名: _____________出生日期: ________年_____月_____日

人种：_______ 体重：_____公斤 通讯地址：________________________________________ 联系电话：_________________________ B超日期：_________年_____月_____日

末次月经：_________年_____月_____日

BPD:________mm

CRL:________mm

月经规律（28-30）：

口是

口否 B超双顶径提示孕周：

周天

末次月经推算孕周： 周 天.最终孕周确定方式：口末次月经

口B超结果

口单胎妊娠

口双/多胎妊娠

怀孕次数：_____次

异常妊娠史：口无

口有（何种）___________________________ 相关疾病家族史（包括）配偶：

胰岛素依赖型糖尿病：口是 口否

吸烟：口是 口否

辅助生殖：口是（方式）_________________ 送检科室：________________

送检医生：_________________ 注意：1.产前筛查提供的是筛查结果，不是确诊报告。

2.多胎孕妇及35周岁以上孕妇建议直接做产前诊断。