检验申请单_首件检验申请单

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汉川圣爱医院住院部检验申请单

初步诊断 姓名

性别 年龄

岁

科室 内

床号

住院号

（√）1.血常规

（√）14.血脂（√）2.尿常规

（√）15.电解质检查（）3.妊娠试验

（）16.ABO血型鉴定（√）4粪常规

（√）17.C-反应蛋白测定（√）5.粪便隐血试验

（）18.超敏CRP（）6.白带常规

（）7.细菌阴道病检测（BV）

（√）8.肝功能检查

（√）11.乙肝两对半（五项）

（√）13.血糖

（√）9.肾功能检查

（√）10.丙型肝炎抗体测定

（√）12.甲型肝炎抗体测定

（）19.肺炎支原体血清学试验

（√）20.肺炎支原体/衣原体血清抗体检查

（）21.支原螺杆菌尿素酶检测

（√）24.幽门螺杆菌培养及鉴定

（）25.风湿全套

（）22.衣原体检查

（√）23.糖化血红蛋白

申请时间

年月日

申请医生：

汉川圣爱医院住院部

申请单

姓名

主诉：

体征：

临床诊断：

检查部位及目的要求 申请医师

申请日期

年月日 性别 年龄

岁 科室

床号

住院号