农机事故损害赔偿调解申请书(农业机械事故处理文书规范(试行))——(农林牧渔,申请书)_事故赔偿申请书范文

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农机事故损害赔偿调解申请书

____：

当事人姓名：____________性别：______年龄：______身份证号：________ 农业机械名称：________________________型号：______号牌号码：______ 现住址：______________________________联系电话：__________________ 当事人姓名：____________性别：______年龄：______身份证号：________ 农业机械名称：________________________型号：______号牌号码：______ 现住址：______________________________联系电话：__________________

我们于______年______月______日______时在______发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。

请求事项：___________________________________________________________________________

申请人：__________ ____年____月____日

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