院外专家会诊申请书_外院专家会诊申请书

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龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

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申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

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科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：