肿瘤检测申请单(乳腺癌)06[优秀]_肿瘤用药检测申请单

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肿瘤个体化医疗分子医学检验项目

检 测 申 请 单

一．基本信息

姓 名： 家属联系人： 送检医院： 临床诊断： 病理诊断： 采样日期：

性 别： 联系地址：

送检科室：

条形码粘贴处

民 族：

出生日期： 联系电话： 主管医生：

曾受治疗： □手术

□放疗

□化疗

□靶向药物治疗

送检样本： □新鲜组织□蜡块□石蜡切片

□全血

□口腔粘膜 信息核对：

(工作人员填写)→化疗药物：

□01．铂类:

□02．紫杉醇类、长春碱类: □03．表柔比星、多柔比星: □04.来曲唑: □05.他莫昔芬: □06.环磷酰胺:

mRNA指标 □ERCC1 mRNA

□TUBB3 mRNA □MDR-1 mRNA

***

多态性指标

□BRCA1 mRNA

□STMN1 mRNA □TOPOⅡa mRNA

*

***

□XRCC1多态性 □ERCC2多态性

□ERCC1多态性 □GSTP1多态性

□HER-2扩增(按2项)□CYP19A1多态性 □CYP2D6*10 □CYP3A4□CYP2C9

*

*

*

*→靶向药物：

□07．贝伐单抗(阿瓦斯汀): □08．曲妥珠单抗(赫赛汀): □09．拉帕替尼(泰克泊):

□VEGFR1 mRNA □HER-2扩增(按2项)□HER-2扩增(按2项)

* *

*

□VEGFR2 mRNA

*→检测方案：

（相应药物务必在上表中清晰勾选）□靶标个数: _______ 价格：___________□化疗方案□靶向方案□综合方案

回 执 单条形码粘贴处

请于采样后7个工作日（年月日）凭此回执单前来领取检验报告。

取样人签字： 日 期：

承诺与申明：

(1)本人承诺以上填写资料完全属实，送检样本来自于本人，并同意将剩余样本交由检测方处理；

(2)本人理解：本项目为技术服务，是根据NCCN关于肿瘤化疗和靶向治疗的规范方案，通过检测和评估相关分子靶标，制定适应个体遗传特征的肿瘤个体化治疗方案，而并非诊断措施；本项目检测技术平台为Luminex®200和ABI®Prism 3730，两者均通过中国SFDA《医疗器械注册证》的批准；

(3)本人理解，所提供的样本由于前期处理方法的差异等原因可能导致无法获取检测结果，愿意承担相关风险，并承诺不向检测方及其他第三方追究任何赔偿责任；

(4)本人的检测信息属个人隐私，未经许可，检测方不可向第三方泄露本人信息；

(5)本人签署此“检测申请单”即表示同意支付相关检测费用，“回执单”作为领取检测报告之凭证。

患者（或授权家属）签字：

日 期：

取 样 人 签 字：

日 期：