老会员家属慰问申请表_军人家属慰问表格

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“老会员家属大病及意外伤害特别慰问行动”慰问申请表 单位工会(签章)申请日期： 代办处(签章)

1、参加计划名称

2、保障期限1、2、联系电话 性别 所属银行 与会员关系 姓名 会 员 银行卡号 姓名 身份证号码 性别 会员家属 身份证号码 申请理由及医疗费用情况说明(附件共 件)： 办事处/保障 审 批

审 核 给付金额 经 办