自行回家申请_自行回家申请表

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申 请

＿＿＿＿＿老师：

我是星光学校

级

班学生＿＿＿＿＿的家长＿＿＿＿＿，这学期因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们决定下午放学不来接孩子，由孩子自行回家。放学后一切安全责任由家长和孩子自行负责，与学校、老师无关。我们会加强对孩子的安全、防范教育，请老师放心！

学

生

监护人＿＿＿＿＿

＿＿＿年＿＿＿月＿＿日