病例复印申请书_病案复印申请书

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XXX中医医院 病历复印申请书

按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者______________（身份证号码________________________________________）或其代理人中请将该患者自_______年____月____日，至_______年____月____日在_________________医院住院的病案号为___________的病例资料中的下列部分：

□1：病案首页

□2：住院志

□3：体温单

□4：医嘱单

□5：化验单（检验报告）

□6：医学影像检查资料

□7：特殊检查同意书

□8：手术同意书

□9：手术及麻醉记录单

□10：病理资料

□11：护理记录

查阅、复印给_________________（患者本人或其经过书面授权委托的代理人）用于_________________________________目的。并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：__________（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）

日期：_______年____月____日

医保科意见：

医保科印章、批准人（签名）

日期：_______年____月____日

备注：

实际复印病历资料_____项目，共计_____页。

病历复印人签字：_________

日期：_______年____月____日