工伤认定申请表_工伤认定申请表最新

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工伤认定申请表

姓名:性别:出生年月:年月 身份证号码:是否参加工伤保险: 用人单位:

单位地址:

法定代表人(或负责人):

事故发生时间:

事故发生原因:

人员伤害程度:

申请人:

年月日 备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

(一)工伤认定申请表。

(二)与用人单位存在劳动关系的证明材料。

(三)工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

(四)身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。