工伤认定申请书_工伤认定申请书范本

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工伤认定申请书

申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话***。

受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长

联系电话：0776-2412850

请求事项：

请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2007年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2010年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

***人力资源和社会保障局

(签字)： 2011年7月8日 申请人