非广州户籍残疾人乘车优惠卡申请表_广州市户籍管理中心

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非广州户籍残疾人乘车优惠卡申请表

残疾人姓名：

性别：

残疾人证号：

残疾人户籍地址：

残疾人在广州的居住地址：

残疾人在广州就业（就学）开始时间：

年

月

残疾人持广州市有效的广东省居住证有效期限：

无广东省居住证的残疾人所在机构

（公章）残疾人家庭电话：

残疾人手机号码：

申请人已阅悉：申办残疾人乘车优惠卡须本人亲自办理，残疾人乘车优惠卡仅限本人使用，每年需年审一次，并妥善保管。

申请人承诺：本人所提供就业（就学）资料真实有效，如有违反残疾人乘车优惠卡的管理规定，愿意承担由此引发的注销车卡、录入诚信黑名单等后果。

申请人签名：

居住地街道、镇残联工作人员已查核残疾人证、在穗就业（就学）凭证或证明、有效的广东省居住证（或机构证明），并复印上述材料，收到一寸红底证件相片1张。

收件人签名：

收件时间：

****年**月**日

居住地街道、镇残联工作人员已将信息输入广州市管理系统。数据输入经办人：

操作时间：

****年**月**日 优惠卡取卡人：

签收时间：

****年**月**日

备注：1.残疾人就业凭证以当年社会保险缴费清单为据。2.街道、区残联在办理过程中发现疑似达不到残疾标准或残疾等级不符的，应做好登记并提请广州市残联统一汇总到其户籍所在地残联进行核查。3.此表纸质版由街道、镇残联保存三年。