医疗机构变更法定代表人申请报告_医疗机构变更申请报告

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医疗机构变更法定代表人申请报告

洛阳市卫生局：

我单位为XX社区卫生服务站，地址在洛阳市洛龙区龙X小区1号楼，所有制形式为：私人经营，经营性质：非营利性医疗机构；法定代表人为XXX，使用面积300平方米，固定资产100万元。原医疗机构执业许可证登记号为410311001225,有效期2007年11月5日—2008年12月31日，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科。

因社区卫生服务站经营需要，经投资合作双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人XX变更为新法定代表人XXX，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人： 新任法定代表人：

XX社区卫生服务站 2008年1月31日