交通事故调解申请_交通事故调解申请书

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交通事故赔偿调解申请书

xx市公安局交警大队：

申请人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.事实简述：

2014年07月25日，当事人xxx酒后驾驶xxx号二轮普通摩托车后载申请人由兴义市笔山路往富兴东路方向行驶，03时00分许，行驶至兴义市富兴东路（一品咖啡门前）路口处，超越同向行驶左转弯（未打左转弯灯）由无证驾驶的谢正银（后载李勇）驾驶的xxx号普通二轮摩托车时两车相撞，造成付汝忠颅骨骨折，伤势严重，在黔西南州中医院治疗。8月 7 日贵大队进行了事故责任认定：“当事人潘宗兴负主要责任，当事人谢正银负次要责任，申请人无事故责任。”现申请人在伤情确认的情况下请求贵大队处理。

在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人潘宗兴、谢正银及家人协商解决纠纷，然潘宗兴及谢正银不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人谢正银没给申请人一分钱治疗费用，当事人潘宗兴也仅支付了一万元的医疗费，经申请人多次与潘宗兴、谢正银及家人协商一直未果。现申请人已花费了六万元的治疗费，因申请人经济能力有限，此费用全部由四处筹借而来，现已无处可借，当事人潘宗兴和谢正银又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。

为了及时妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，使申请人能得到及时地治疗，特请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

一、潘宗兴承担所有的70%赔偿费用，谢正银承担所有的30%赔偿费用。

1、治疗费：80000.00元整

2、后期治疗费：100000.00元整

3、护理费：6000.00元整

4、误工费：30000.00元整

5、交通费：3000.00元整

6、住宿费：5000.元整

7、住院伙食补助费：2000.00元整

8、营养费：3000.00元整

9、伤残赔偿金：80000.00元整 共计：￥309000.00元整

2014 2

申请人：

年8月15日