交通事故损害赔偿调解申请书_交通事故调解申请书

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交通事故损害赔偿调解申请书

永登县交警大队：

当事人：姓名：火高玺，性别：男，年龄：40 岁 身份证号：***911, 当事人：姓名：鲁存兰，性别：女，年龄：39岁

身份证号：***248 车牌号：贝速特两轮摩托车，联系电话：*** 现住址或单位：永登县民乐乡清泉村孙家湾社 于2010年10月18日16时30分，在永尧路23公里+300米处发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：治疗终结和做完伤残鉴定以后，同意由交警队调解。

申请人：火高玺

鲁存兰

2010年11月15日