(机电类)特种设备作业人员考试申请表_特种设备作业人员考试

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（机电类）特种设备作业人员考试申请表

申请发证所属区域：南和 申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号

申请考核作业种类 申请考核 作业项目（代号）

冯世达

性别

男

照片

054100

河北金沙河面业集团有限责任公司

初中

***4161218

邮政编码 联系电话

□电梯

□起重机械

☑场（厂）内机动车辆

□大型游乐设施

□其它（）

□电梯安全管理（A4）

□电梯司机（T3）

□起重机械安全管理（A5）□桥门式起重机司机（Q4）□流动式起重机司机

□场（厂）内机动车辆管理（A8）☑叉车司机（N2）□内燃观光车司机（N4）□蓄电池观光车司机（N5）□大型游乐设施操作（Y3）

□其它

用人单位 单位地址 工作简历

安全教育培训情况 河北金沙河面业集团有限责任公司

京深高速沙河道口东200米

单位联系人 联系电话

郝少雄 *** 是否委托考试机构办理取证手续： 是

☑否

2015年在金沙河公司工作至今2年

经公司内部培训合格，符合叉车操作使用要求（公章）

2017年10 月15日 本人于2015 年 7 月在 金沙河 单位

有□三个月

□六个月

☑一年以上实习经历。

（公章）

2017年10 月15日

☑身份证（复印件，1份）☑一寸正面免冠照片（2张）

☑毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）☑体检报告（有医疗机构提供 2份）实习情况

相关材料

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：

日期：2017年10月15日

考试地址：邢台市中兴东路一直往东到南和县顺水河桥东头南拐约一站地，路东见“西侯庄”，再向南第二个路口往东拐约50米即到。（市质监局第二检测基地）电话：2608611