西电空调申请表_空调使用申请表

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西安电子科技大学学生宿舍空调安装申请表

编号：

学 院 空调品牌 楼栋宿舍号

规 定 和 要 求

班 级 空调功率 宿舍人数

□1.2P □1.5P

空调租期 空调台数

年

台

宿舍长/联系方式

本宿舍全体成员郑重承诺：

1、宿舍全体成员已阅知并愿意严格遵守《西安电子科技大学学生宿舍空调设备使用和管理办法（试行）》等学校的相关规定和要求，服从学校管理。

2、本宿舍全体成员已就空调安装使用产生费用分摊、安装位置、使用时间等事项达成一致意见，保证不会因使用空调引发宿舍成员矛盾。

3、规范使用空调设备，因操作不当或违规使用造成的人身伤害和财产损失，由违规操作者承担一切责任。

4、合理使用空调，保证安全用电、节约用电。

5、严格遵守学校作息制度和学习纪律，不在正课时间无故滞留宿舍。

6、宿舍成员签名全部为本人签名，没有代签行为。

宿舍成员签名：

年 月 日

学 院 意 见

（应写明是否同意安装）

学院（盖章）：

年 月 日

学工处（盖章）：

年 月 日

后勤处（盖章）：

年 月 日 学 工处 意 见 后勤处 备案

注：此表一式四份，后勤处、学工处、空调租赁服务商及本宿舍各保留一份。