广州市劳动能力鉴定复查(再次)鉴定申请书_劳动能力鉴定申请书

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广州市劳动能力鉴定复查（再次）鉴定申请书

申请条件：个人方或单位方自收到鉴定结论之日起15天内对鉴定结论不服，可以提出复查

（再次）鉴定申请，注：“申请方”须缴纳复查鉴定费350元。

准备材料：请准备背面申请材料

申请主体：□：个人（或近亲属）申请 □：单位申请 单位名称： 被鉴定人姓名： 被鉴定人身份证号码：

原鉴定结论编号：穂劳鉴（201）：号 鉴定结论收到时间：201年月日

选择复查项目： □ “劳动功能障碍程度” 的复查鉴定 □“生活自理障碍程度”的复查鉴定

□“停工留薪期”的再次鉴定

□“停工留薪期满后仍需治疗”的再次鉴定 □“工伤复发”的再次鉴定

申请方填写不服的理由：（可自行附页续写）

□：个人申请（签名）□：单位申请（盖章）

日期：201 年 月 日 日期：201 年 月 日 “请双面打印，认真阅读正反面信息”