港澳台保险机构设立代表机构申请表_机构设立申请表

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港、澳、台保险机构设立代表机构

申请表

中国保险监督管理委员会

填写说明

一、本表为港、澳、台保险机构设立代表机构正式申请表。

二、表内所列内容（签字除外）需用中英文填写，中文在前，英文在后。

三、本表需双面打印。

四、本表由中国保险监督管理委员会负责解释。

一、申请单位的情况

1、名

称：

2、地

区：

3、地

址：

4、资产总额：

（美元）

5、实收资本：

（美元）

6、注册时间和地点：

7、董事长或总经理姓名：

第1页

二、代表机构的情况

1、代表机构全称：

2、地址：

邮编：

电话：

传真：

3、拟任首席代表（总代表）姓名：

4、代表机构其他成员：

第2页

三、提供下列资料

1、由董事长或总经理签署的拟任首席代表（总代表）授权书；

2、拟任首席代表（总代表）简历；

3、拟任首席代表（总代表）的身份证明；

4、拟任首席代表（总代表）的学历证明；

5、要求提供的其他材料。

拟任首席代表（总代表）（签字）

填写日期：

第3页