22职业病诊断申请告知书1_职业病诊断申请书范文

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院职业病诊断申请告知书

一、当事人申请职业病诊断时，可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构，包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构提出申请。尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。

二、申请职业病诊断必须如实提交以下材料：

（一）职业史；

（二）职业病健康监护档案复印件；

（三）职业健康检查结果；

（四）工作场所职业病危害因素检测、评价资料；

（五）劳动关系证明材料；

（六）既往史；

（七）劳动者身份证复印件；

（八）企业营业执照复印件；

（九）委托人身份证复印件；

（十）其他有关材料；

当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。

提供的职业病诊断材料中，职业史、劳动关系证明材料应为原件；其他材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。

当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。

三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

四、不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；健康检查没有发现异常的；不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由的等情形，职业病诊断机构可以不予受理。

五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴交职业病诊断费用，办理受理手续。

六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。

已阅知 申请人或经办人（签名）：

日期： 年 月 日

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。