医疗事故处理申请书 ._医疗事故处理申请书

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医疗事故处理申请书

患 者： ****

身份证号

申请人姓名：****

身份证号

与患者关系：

性别 ：

住 址 ：

年龄 单 位 ：

民族 联系电话 ：

申 请 时 间 ：2011年10月25日 医疗机构名称 ：

医疗机构地址 ：

有关事实： 关于患者***大腿骨折术后因手术材料（钢板）质量问题引起的断裂

事实经过：2011年2月4日患者***大腿不幸摔断，于当日12点送往***中医院就治，经医生诊断为股骨骨折，需进行股骨复位手术，手术中所使用的手术材料（钢板）为***中医院提供，术后7月，患者在家休养时，突然感觉大腿非常疼痛，即时就送往***中医院检查，经X光片显示，患者股骨处钢板已断裂，需进行第二次股骨修复手术，2011年10月7日患者前往***人民医院就治，进行了第二次股骨复位手术。

请求理由： ****中医院所提供的手术材料（钢板）有严重质量问题，导使患者股骨钢板断裂，进而在***人民医院进行了第二次股骨复位手术，故使患者遭遇了重大的财产、精神损失。

具体请求： 患者请求***中医院陪偿第二次股骨复位所产生的医疗费、误工费、住宿费、陪护费、精神损害抚慰金。

医疗费：20400元 误工费：26952元 住宿费：800元 陪护费：1092元

精神损害抚慰金：20000元共计：69244元

患者：*** 申请人；***