行政复议申请书(国土资源行政复议法律文书示本)——(环境资源,申请书)_环境行政复议申请书

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行政复议申请书

申请人：（姓名）____ 性别____ 民族____ 出生年月____ 身份证（其他有效证件）号码______ 工作单位____ 住所（联系地址）____ 邮政编码____ 电话____ [（法人或者其他组织）（名称）____ 住所（联系地址）____ 邮政编码____ 电话____ 法定代表人或者主要负责人（姓名）____ 职务____] 委托代理人：（姓名）____ 电话____

被申请人：（名称）____ 住所（联系地址）____ 法定代表人（姓名）____ 职务____

第三人：（名称）____ 住所（联系地址）____ 法定代表人或者主要负责人（姓名）____ 职务____

行政复议请求：__________________________________________________________________。

事实和理由：____________________________________________________________________。

此致

（行政复议机关）

附件：1.申请书副本____份 2.申请人身份证明材料复印件 3.证据目录及相关证据

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：________________（申请行政复议的日期）____年____月____日

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