环境污染损害赔偿纠纷调解申请书_医疗纠纷调解申请书

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环境污染损害赔偿纠纷调解申请书

（申请人为个人）

申请人：姓名性别年龄住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

被申请人：姓名（单位名称）地址申请调解的事项和理由：

此致

_____________

申请人签字（盖章）

年月日

注：如有其他材料可以作为申请书附件提供

环境污染损害赔偿纠纷调解申请书

（申请人为法人或其他组织）

申请 人： 法人或者其他组织名称地址

法定代表人或者主要负责人姓名

委托代理人：姓名住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

被申请人：姓名（单位名称）地址申请调解的事项和理由：

此致

_____________

申请人（盖章）：

年月日

注：如有其他材料可以作为申请书附件提供