上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表_因病丧失劳动能力鉴定

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上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表

1.姓名

2.身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

3.现居住地址；所在区县

邮编 □□□□□□联系电话 □□□□□□□□

手机号 □□□□□□□□□□□

4.申请人所在单位名称

单位电话 □□□□□□□□

5.寄信地址 弄室所在区县

收信人姓名收邮政编码 □□□□□□

6.申请人类型（选其中一项打√）

a、在职职工；b、失业人员；c、征地人员；d、协保人员；e、其他人员

7.鉴定目的（选其中一项√）

a、提前退休（职）；b、医疗救助；c、协保待遇；d、其他

8.鉴定项目（选其中一项打√）

a、神经科； b、精神科；c、骨科；d、眼科；e、五官科；f、外科；g、泌尿内分泌科； h.、心血管内科；i.、呼吸科；g、消化科；k、血液科

9.报送渠道（选其中一项打√）

a、单位b、个人

10.主要疾病：（重 → 轻）

ab；c、为确保信息准确 请您核对后签名

签 名：

200年月日