全省新农合异地就医即报申请_异地就医申请原因

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附2.1 河北省新型农村合作医疗转诊就医备案表

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省级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院

备选____ ________________________医院

市级定点医疗机构（2家）： 首选_____ ______________________医院

备选____ ________________________医院

兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁,人员属性

身份证号： 合作医疗证号： 因 由我县转往贵院治疗，请予接洽为盼。

补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 县（市、区）新农合管理中心： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

注：

1、此通知书为机打单据，手写无效。

2、因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。

附2.2

河北省新型农村合作医疗 县级医疗机构异地就医备案表

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县（市、区）新农合管理中心

兹有 市 县（市、区）乡（镇）村,参合农民 ,性别 ,民族 年龄 岁, 身份证号： 合作医疗证号： 因 来我院治疗，请予审核。

补偿类别：□重大疾病 □恶性肿瘤或脑瘫 □正常分娩 □一般疾病 参合患者联系人： 参合患者联系电话： 定点医疗机构： 医院

联系人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

注：因疾病病情变化造成补偿类别变化的参合农民，定点医疗机构应及时与住院参合农民参合地新农合经办机构联系确认，并及时更改。