医疗机构申请定点评估提供材_定点医疗机构评估资料

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昆明市基本医疗保险定点机构申请

签约准入应提供材料

一、基本材料

（一）《组织机构代码证》、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、劳动保障部门颁发的资格证的正、副本和《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表》；（复印件）

（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；（复印件）

（三）验资证明、资产评估报告或上年度财务决算报表或审计报告；（复印件）

（四）卫生行政部门对医疗机构的等级评审证明;(复印件)

（五）医疗机构设有血液净化、重症医学科、层流洁净病房的须提供卫生行政部门验收合格证；(复印件)

（六）开展放射诊疗技术的医疗机构，须提供经所在地县级以上地方卫生行政部门的《放射诊疗许可证》；(复印件)

（七）已纳入第二类、第三类医疗技术目录的检查项目，须有卫生行政部门的准入批复；(复印件)

（八）卫生技术人员资格证照（复印件）

二、须报送表格

（一）院内各科室卫生技术人员登记表（见卫生专业技术

人员登记表）纸质、电子版同时报送；

（二）院内各科室医疗装备清单，三级医疗机构填5万元以上医疗装备，二级及以下医疗机构填1万元以上医疗装备（院内各科室医疗装备登记表）；

（三）申请开通职工门诊特检支付模块的机构须提交门诊特殊检查项目相关设备登记表；

（四）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录；（见法人、科室负责人信息登记表）（复印件）

（五）昆明市医疗保险定点医疗机构(新申请续约增加模块联网级别调整)信息申报与现场核实表

（六）院内使用的基本医疗药品目录、诊疗项目、服务项目价格表。（医院实际使用的医疗服务项目、药品及医疗耗材电子清单（包括品种及单价））（电子版）

三、材料要求

（一）经办机构核验证照原件、留存复印件。

（二）提交的各种证照复印件，必须由医疗机构在证照空白处手签“复印件与原件相符”字样，经办人签名，经办时间，并加盖医疗机构公章。

（三）报送表格要求纸质版、电子版同时报送。