医疗机构分级管理评定标准及申请表_医疗机构校验申请书表

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附件1： 新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准 序评审主 要

内 容 评审办法 分值 备 注 号 项目

1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管听取汇报，查阅有关理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公文件资料及会议记3分

场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履录，查看现场。行协议的具体措施。

2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管基础查看日常报表资料，理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供 1 管理通过各级经办机构3分 需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处(10)了解。理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。

3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公听取汇报，查阅有关布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目文件资料，查看现4分 和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询场。和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。

4、参合身份核实：实行“首问负责制”，审核参合人员新农听取汇报，查阅有关合证(卡)，核实参合患者身份信息，在医院信息管理系统及文件资料，查看现4分

参合患者病历上标注新农合类别，按照要求认真填写新农合场。病人相关信息核查表，如《外伤性质认定申请表》。就医

5、严格执行出入院标准：严格执行各类疾病出入院标准和抽查病历资料，通过 2 管理重症监护病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符6分

各级经办机构了解。(14)合单病种付费标准的参合患者。

6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出抽查病历及参合患4分

院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认者报销资料。制度。

7、处方、病历书写规范：按照要求规范书写处方、病历，保证清晰、准确、完整;严格执行《处方管理办法》,药品使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性抽查一定比例处方6分

化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,且每张处方不和病历。医疗得超过 5种药；病历记录规范，检查治疗与疾病诊断及病程质量记录相符。3 管理

8、诊疗规范：严格执行各类疾病的临床路径、《抗菌药物临(12)床应用指导原则》，以及其他诊疗服务规范，保证合理检查、抽查一定比例处方合理治疗、合理用药，防止服务过度，同时对于限额付费、6分

和病历。定额付费患者要严格执行出院标准，防止提供服务不足；出入院诊断符合率较高。1

9、严格执行物价标准：严格执行市、市物价部门规定的收抽查一定比例处方4分

费标准，不私立项目收费或提高收费标准，并将检查、治疗、和病历,查看文件资药品各项项目的收费标准对外公布。料及现场。

10、门诊管理：次均门(急)诊费用、人均门(急)诊费用、次均门(急)诊费用增长率、人年均门诊大病(慢性病)费用等合抽查处方，统计日常具体指标详见市理控制。门诊用药实行定量管理，单张门诊处方用药量急诊报表及信息管理系3分 合管办相关文件和普通患者分别不超过 3和 7天，同类药无重复开方。规统资料。及规定 范门诊统筹管理（详见门诊统筹管理办法）

11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”抽查病历，统计日常具体指标详见市医疗控制在范围内。出院带药执行处方规定，一般急性疾病和慢15报表及信息管理系合管办相关文件费用性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适分 4 统资料。及规定 管理当。(37)

12、药品管理：严格执行宜都市新农合报销药品目录及抗生抽查处方、病历，统具体指标详见市素使用有关规定，目录外药品费用占药品总费用的比例和药计日常报表及信息5分 合管办相关文件费占住院总费用的比例控制在合理范围内，无大处方、人情管理系统资料。及规定 方，在保证患者救治需要的前提下实行梯度用药。

13、大型检查等管理：严格掌握入院、治疗、手术、大型设具体指标详见市5分 合管办相关文件备检查、出院等指征和标准，大型设备检查主要诊断阳性率、抽查病历。及规定 一般疾病检查检验费用占总医疗费用的比例等指标合理。

14、参合患者受益情况：符合报销范围内医疗费用占总医疗统计日常报表及信5分 费用比例较高，参合患者自费比例较低。息管理系统资料。

15、系统对接：有完善的医院内部信息管理系统(HIS)，且听取汇报，查阅有关满足新农合信息管理工作需要，按要求实现 HIS与新农合信文件资料，查看现4分

息管理系统的对接，并能顺利实施即时结报，数据准确、详场。细，信息传输通畅。信息化管

16、数据提供：按新农合管理经办机构要求及时上报相关统查看相关报表资料，5 理计报表及结算数据资料，整理完善报销资料，保证上报资料、通过各级经办机构4分

了解。(12)数据的真实性、完整性、准确性、条理性。听取汇报,查阅有关

17、安全性：维护参合患者就医、报销数据信息的安全性，文件资料,查看现4分 定期维护信息管理系统，做好数据安全备份。场。制定调查表，调查一

18、参合人员对医疗机构医疗服务质量满意度较高。5分 社会定数量参合患者。满意制定调查表，调查管

19、新农合管理经办机构对医疗机构服务参合人员满意度较 6 度评5分 理经办人员。高。价查阅有关文件资料，20、相关部门审计、专项检查无违规、违纪情况。举报投诉(15)5分 查看现场。经查实后无违反新农合政策规定的问题存在。注：按照各评审项目内容，在规定的分值要求内对评审内容酌情扣分。2

附件2：

新农合定点医疗机构分级管理等级评定申请表 单位名称

申请评定的类别与等 级(AAA、AA、A)组织机构代码 法定代表人 所有制形式 机构类别 医院等级 联系人及(三甲、三乙等)联系电话 新农合管理科室

单位地址

医疗机构执业许可证号(需附复印件)获得的专项医疗技术和(需附批准文件)专项诊疗科目许可 其 中 / 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 卫 生 医 生 技 术 护 士 人 员 医技人员 构 成 其他人员 合 计 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 临 床 科 室 设置及 病床数 其中(单位：万元)住院总收入 / 出院人次 药品 检查 治疗 其他（万元）医 疗 费用 费用 费用 费用 费 用 2009年 情 况 2010年 大型设备检平 均 实际住院例均实际住目录外药 / 查阳性率 住院日 费用 院发生费用品占总费新农合(%)(天/人)补偿率(%)(元)用比例(%)补 偿 2009年 情 况 2010年 3

申 请 内 容(申请单位印章)法定代表人签字：

****年**月**日

评审组 评 审 意 见

评审组组长签字：

年 月 日 县 级 卫生行政 管 理 部 门(单位印章)意 见 年 月 日 市(州)级 卫生行政 管 理 部 门(单位印章)意 见 年 月 日 省 级 卫生行政 管 理 部 门(单位印章)意 见 年 月 日 注：按实施办法要求，如等级评定不需上级卫生行政管理部门最终核定，本级卫生行政管 理部门确定最终意见即止。