参保人员外伤调查个人申请书(居民)_个人参保申请书

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参保人员外伤调查个人申请书（居民）

**县社会医疗保险中心：

我叫（按指印），性别，身份证号，具体受伤详细经过是：

申请人（按指印）： 电话：

年 月 日

以上所述，均为事实。若有不实愿承担所有法律责任。

邻居证明

以上情况属实，特此证明。

居委会（加盖公章）： 电话：

年 月 日

填表说明

1、个人填写：个人申请1份，受伤过程需要详细到每一个环节。

2、证人填写：证人证明2份。

3、意外伤害住院审批表1份。医生填写，医院医保科初审，医保中心核查。

4、入院三个工作日内必须到医保中心办理入院审批手续，逾期不予受理，五个工作日核查结束，逾期不予受理。

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