患者请假申请书_住院患者请假申请书

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患者请假申请书

科医师：

我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。

1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。

2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。

3.请假离院期间的住院费用照常支付。

4.我保证如期返回。

5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。

离院日期年月日时；

返回日期年月日时。

患者家属：

患者本人：

联系电话：

联系人：

家庭住址：

主管医师签字：

年月日1