复印病历申请书_病历复印申请书

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复印病历申请书

医疗机构（全称）：

患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：

□出院记录 □住院志（即入院记录）

□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书

□手术及麻醉记录单 □病理报告

□医学影像检查资料 □化验单（检验报告）□医嘱单 □护理记录 □体温单

申请人签名： 患者身份证号：

日 期： 年 月 日

［必备有效证件粘贴处］：