一次性工伤医疗补助金领取申请书_工伤一次性买断申请书

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一次性工伤医疗补助金领取申请书

市医保局工伤生育科：

本人（身份证号:）于 年 月 日同（单位名称）

因劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同，现申请领取一次性医疗补助金（工伤发生时间

年 月 日，工伤认定文号

，伤残鉴定时间

年 月 日，鉴定等级 级），待遇标准按 支付。此项待遇领取后，工伤保险关系即终止。今后治疗此工伤的所有医疗费用均由本人承担。

申请人签名（指印）：

****年**月**日